成人肝移植受体的选择和手术时机

  发布时间:2006-06-30 00:18:33 点击数:
导读:成人肝移植受体的选择和手术时机北京大学人民医院肝胆外科中心朱继业如何选择肝移植受体是有一个认识过程的。上个世纪八十年代以前,由于肝移植技术尚未成熟,排斥反应的问题没有很好的解决,这些都可影响肝移植术…

成人肝移植受体的选择和手术时机

北京大学人民医院肝胆外科中心   朱继业

    如何选择肝移植受体是有一个认识过程的。上个世纪八十年代以前,由于肝移植技术尚未成熟,排斥反应的问题没有很好的解决,这些都可影响肝移植术后患者的长期存活率,因此肝移植技术发展缓慢。此时肝移植手术的受体主要是肝脏恶性肿瘤的病人,但由于没有很好的围手术期处理,术后复发率较高,长期生存率较低。八十年代以后,由于新技术的应用,包括手术麻醉和监护技术的发展、新的器官保存液的应用、转流技术的应用、新的免疫抑制剂(环孢酶素A、FK506)的研制成功与广泛的应用,肝移植技术得到了迅速的发展,使得各种终末期的肝病患者成为侯选的肝移植受体。肝移植也逐步由挽救病人的生命转变为改善病人生活质量的择期手术。

    肝移植受体选择的一般标准是:①病人患有不可逆的、进行性的、致死性的肝脏疾患。因为感染肝炎病毒后,肝脏的纤维化过程常常是不可逆的,而且进行性加重,有时短时间内就可导致病人死亡。②除肝移植外目前无有效的治疗方法,即通过其他方法治疗后,病情继续加重。③无接受肝移植的禁忌症,心肺功能良好,能够耐受肝移植手术。④患者本人以及家属对肝移植有充分的理解和充分的心理准备。

    因此肝移植手术的适应症是各种各样的终末期肝病病人,可分为以下几类:①肝实质性疾病,包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性肝纤维性疾病、弥漫的肝囊肿、广泛肝脏脂肪瘤等。这些良性疾病发展到终末期时所剩余肝脏已经满足不了机体的生理需要,即肝功能失代偿,类似情况还有新生儿肝炎、布-加综合征、严重难复性肝外伤。②先天性代谢障碍性疾病,包括α-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`s disease、糖原累积综合征、家族性非溶血性黄疸等。③胆汁淤滞性疾病,包括先天性胆总管闭锁、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等。④肝脏恶性肿瘤。用肝移植技术治疗恶性肿瘤有这样一个发展过程,早期大部分接受肝移植手术的病人都是肝脏恶性肿瘤的病人,但是由于围手术期处理不成熟,术后复发率较高,长期生存率较低。现在情况已完全改变。首先对于小肝癌合并肝硬化的病人,现在认为肝移植比肝切除术疗效好。主要原因是:①肝癌是多中心发生的,可能同时存在多个小病灶;②肝癌首先在肝内播散转移,在切除病灶的时候剩余肝组织内可能已经存在转移;③对肝硬化患者进行肝切除,其剩余的硬化肝脏功能可能出现失代偿,易造成肝功能衰竭;④切除病肝后可加重门静脉高压,易引起合并症,如上消化道出血。因此小肝癌和肝硬化病人都需要做肝移植,特别是两种病并存的病人,肝移植是首选治疗方法,这一观点在国内外已得到公认。对于已经侵犯了血管及周围重要组织而无法切除的大肝癌患者,预期生存时间很短,做肝移植有长期生存的希望,因此肝移植是唯一可能延长大肝癌病人生存期的治疗方法,但前提是没有肝外转移。有人认为大肝癌肝移植术后存在复发率高、长期生存率低的问题,但有文献报道部分病人是可以获得长期生存的,相反不做手术,病人的生存时间是非常有限的。但是大肝癌做肝移植是有选择的,只有那些有经济能力、病人自愿要求、在有限的供体优先满足了其他良性肝病病人的前提下,采取不鼓励、不优先的原则下,为晚期肝癌病人行肝移植手术。现在由于加强了对晚期肝癌肝移植病人的术前、术中和术后化疗及其他围手术期综合治疗,3-5年生存率已大幅度提高了。

    随着技术的发展,肝移植手术的禁忌症在不断变化,以前门静脉栓塞是绝对禁忌症,现在已变成相对禁忌症。患者在某些临床状况下行肝移植愈后差、疗效不好是肝移植的绝对禁忌症,包括:①肝外的难以根治的恶性肿瘤;②难以控制的全身感染,病原体包括细菌、真菌、病毒;③难以戒除的酗酒和毒瘾;④心、肺、脑等重要脏器的严重器质性病变;⑤爱滋病病毒感染者;⑥有难以控制的心理变态和精神病。但是对于这些绝对禁忌症也是有选择的,如果肝功能衰竭与感染并存,而肝功能衰竭马上就要危及病人生命时,感染就变成了相对禁忌症。患者在一定的临床状况下肝移植可能会产生比较高的并发症和死亡率,但是也可能取得满意生存率的情况是肝移植的相对禁忌症。相对禁忌症较少,包括:①受体年龄过大,过去不能大于65岁,现在可延长至70岁;②门静脉有栓塞,现在很多癌栓可以取出,病人可获得长期生存率;③即往有精神病史。

    1983年美国国家健康研究所首次对肝移植手术时机的选择作了原则性的概述,即肝移植术应该在疾病有足够的发展病程以使患者有充分的机会通过其它方法稳定或恢复病情,但又要使手术能成功实施的阶段进行。对于肝病患者不能随意决定实施肝移植手术,要有选择性,但是也不能延误了实施手术的时机,因此应在病人发生威胁生命的并发症之前,即病人处于“住院依赖期”而非“监护依赖期”时实施肝移植手术。因此肝移植受体理想手术时机的选择是非常重要的。在国外肝移植手术时机的选择通常较早。而在国内,病人往往在病情很重的情况下才接受肝移植手术,而在病变晚期接受肝移植手术会出现难以接受的围手术期并发症,提高死亡率,影响肝移植的疗效。因此越早选择肝移植手术效果越好。当慢性肝病病人出现间断的肝功能失代偿时,往往就意味着病人的生存时间比较短了,一般不会超过6-12个月。但是由于供体的短缺和越来越多的患者在等待肝移植,同时由于病人对肝移植的认识不足和经济条件的限制,病人往往没有认识到在肝功能间断失代偿期选择肝移植的重要性。事实上在病情进展期或病情不太严重的情况下实施肝移植手术可以降低围手术期并发症和死亡率,提高长期生存率,而且可以显著减少治疗费用。但是这些病人即使近期不实施肝移植手术也可以有很好的生活质量,因此他们不得不反复考虑所面临的手术风险和昂贵的手术费用。然而一旦患者病情出现恶化,发展到终末期阶段,必须依靠监护手段来维持生命的情况下,肝移植手术风险往往明显提高、术后长期存活率低、费用明显增加、住院时间延长。

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