肝移植术后神经精神系统并发症

作者:朱继业  发布时间:2006-06-30 00:08:49 点击数:
导读:肝移植术后神经精神系统并发症北京大学人民医院肝胆外科中心北京大学器官移植中心朱继业肝移植术后神经精神系统并发症发生率较高,文献报告发生率为8.3%~47%。由于临床上没有特异性表现,因此诊…

肝移植术后神经精神系统并发症

北京大学人民医院肝胆外科中心

北京大学器官移植中心

朱继业

   肝移植术后神经精神系统并发症发生率较高,文献报告发生率为8.3%~47%。由于临床上没有特异性表现,因此诊断比较困难,同时治疗上也没有特异性的方法。这类并发症有如下特点:①大部分疾病在术后早期发生,一般在术后第1~3周;②没有神经系统定位体征;③头颅CT和MRI可能没有特异性表现;④脑脊液检查大致正常。

    肝移植术后神经精神系统的常见症状有:①震颤和共济失调,此类病人的神智通常是正常的;②幻觉,包括幻听、幻视和被害妄想等,病人的神智一般也是正常的;③焦虑和烦躁或者淡漠和抑郁,病人有神智,但表现的不正常,他们有时可以与人交流,有时无法正常与人交流;④缄默、闭锁、失语和痴呆,这样的病人有神智但是无法交流;⑤癫痫大发作,此类病人一般无神智;⑥昏迷,无神智。其中癫痫是一种比较严重和危险的症状,可以由多种原因引起。

    肝移植术后神经精神系统并发症可分为两大类:

一、非器质性疾病,包括反应性精神病、肝性脑病和代谢性脑病、药物的副作用等。

1、反应性精神病:多发生在术后1~2周,一般发生在对精神造成较大刺激的创伤后,如大手术之后,病人可表现有幻视、幻听、被害妄想,或者是焦虑、缄默、抑郁,严重时可致意识障碍,这主要与病人术前的精神状态以及病人是否是敏感人格有关。诊断主要是依靠排除法,即除外药物的副作用和器官性疾病引起的精神障碍。反应性精神病的治疗原则:一般可以应用轻度的抗精神病药物,如:氟哌啶醇、维思通等。

2、肝性脑病/代谢性脑病/脑水肿:肝性脑病可以由多种因素引起,一方面就是肝移植术前患者有严重的门脉高压症,已经形成较多侧支循环。而肝移植术后,侧支仍然存在,血中一些化学物质特别是血氨可以绕过肝脏,继续从侧支经过,以至发生肝性脑病。防治此类肝性脑病的发生要注意手术中尽量离断侧支,减少侧支血流,这样不但可以减少肝性脑病的发生,而且可以使血流通过门静脉集中向肝脏供血,使新肝的功能恢复得更好。另一方面新肝功能不良时发生的肝性脑病。代谢性脑病、脑水肿主要是由于水、电解质平衡及酸碱渗透压的异常所致,主要表现为:嗜睡、躁动、昏迷,甚至癫痫发作。以上情况一般都有化验异常,只需纠正病因、对症处理即可,且易于纠正、恢复较快。

3、药物的副作用:药物主要包括CsA、FK506、激素、泰能等。CsA和FK506均属于钙调素抑制剂,文献报告30%-40%的人可以出现头痛、震颤等症状。文献报告肝移植术后,由于药物引起的癫痫大发作约占3%-5%。欧洲一项多中心的研究比较CsA和FK506两组中枢神经系统并发症的发生率无差异,CsA组的震颤和失眠发生率较FK506组的发生率低,而发生率最高的症状是肌肉震颤。美国多中心的研究发现CsA和FK506两组在肝移植术后1年、2年、3年神经精神系统并发症的发生率无差异,头痛、震颤、失眠、感觉异常、抽搐、癫痫发作等并发症均在第1年中出现,其中发生率最高的是头痛和失眠,FK506组震颤发生率较CsA组稍高。药物的副作用与给药浓度和剂量是密切相关的。原则上给药剂量越大药物浓度就越高,但药物的吸收、分布与代谢存在个体差异,因此药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异,这种差异在不同的病人身上可达3%-77%。若患者出现了药物的副作用,应及时调整药物的剂量、更换用药或对症处理。这一类并发症的症状相对比较轻,并且是可逆的。

二、器质性疾病,包括中枢神经系统感染、中枢神经系统脱髓鞘病变、脑血管病、无菌性脑膜炎、肿瘤颅内转移或颅内新生肿瘤等。

1、中枢神经系统感染:

1)病毒性脑炎:由于移植术后的病人免疫力低下,容易引起各种病毒感染,当侵入脑组织时可出现淡漠、失语、痴呆、发热、嗜睡、抽搐、癫痫、昏迷等表现,但症状较轻且不典型,有些病人检查无阳性体征,有些病人仅有脑电图的改变,主要为慢波增加,故诊断较困难。治疗主要以抗病毒、激素、神经营养和对症处理。

2)颅内真菌感染:多伴有颅外感染所造成真菌血症,具有两高、两低、一快、一毒的特点:发病率和死亡率高;临床诊断和实验室诊断率低;病情发展较快;抗真菌药对人体的毒性较强。颅内真菌感染与一般感染很难区分,但它有一个特点是使用抗菌素治疗效果不佳。但是肝移植术后感染细菌大多是耐药的,用抗菌素治疗而病人仍然高烧不退,也不能说明就是真菌感染而不是细菌感染。有时真菌感染可能在颅内形成一个真菌感染灶,可能会出现病理症或其它体征,在头颅CT或MRI上可以发现病灶。真菌感染的治疗相当困难,首先抗真菌药物仅限几种:氟康唑、二性霉素B脂质体、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏力康唑和卡波芬净。后两种药物作用较强,但目前还未上市;前四种已上市药物中,氟康唑60%能通过血脑屏障,它的抗真菌谱主要是白色念珠菌;二性霉素B对非白色念珠菌和曲霉菌有一定作用;伊曲康唑对曲霉菌作用较强,对白色念珠菌也有一定作用;氟胞嘧啶可以通过血脑屏障,主要对隐球菌效果较好,但其可以诱导耐药,应与二性霉素B联合用药。如果是颅内曲霉菌感染,至今尚无药可治。

2、中枢神经系统脱髓鞘病变,又称桥脑中央髓鞘溶解症(CPM):主要病理表现为髓鞘溶解,神经细胞及轴突完好。目前发病原因尚不明确,有报道称与电解质紊乱、免疫抑制剂应用有关系,但无独立报告。通常酗酒、患肝病、肝豆、肾衰、脱水等营养不良、免疫力差的病人易患该病,有研究证明是肝蛋白代谢下降时,产生的酚化合物损伤造成脱髓鞘。非特异性神经系统表现有伸舌吞咽困难、构音障碍、运动障碍、四肢瘫痪、缄默闭锁和意识障碍等。诊断可以通过头颅MRI或检查髓鞘碱性蛋白。MRI可以有桥脑“三叶草”样改变。髓鞘碱性蛋白可以升高。治疗包括激素、神经营养及对症处理。

3、其他器质性病变:脑血管病变包括脑出血和脑梗塞,这两种情况可以有临床病理表现,也可以从CT和MRI看到有定位的表现。无菌性脑膜炎:发生率不足5%,与急性排斥反应和使用OKT3有关,现在认为是炎性介质导致脑膜炎性改变,病人出现发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激症等表现,脑脊液和CT无明显改变,需对症处理。肿瘤颅内转移或颅内新生肿瘤也可以有器质性病变,CT和MRI可以发现病灶。

    由于肝移植术后神经精神系统并发症对术后受体的生存率和生活质量有着重要影响,因此认识并重视其发生以及学会如何正确处理显得尤为重要。总结起来,肝移植术后神经精神系统并发症有以下两个特点:1、诊断上首先要注意药物浓度、躯体指标、病理表现,其次要结合头颅CT、MRI及脑脊液检查,最后是依靠试验性治疗来诊断。2、真正治疗无特异性方法:主要包括应用神经营养药物(胞二磷胆碱、VitB1、VitB12等);应用抗病毒药物和激素;调整免疫抑制剂和抗菌素;以及对症治疗。

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